Rašytojo, literatūros ir teatro kritiko, vertėjo, publicisto, profesoriaus Balio Sruogos (1896–1947) žmonos, istorikės, pedagogės Vandos Daugirdaitės-Sruogienės (1899–1997) rašytas pareiškimas.

Dokumentas atspausdintas juodu rašalu mašinraščiu ant rusvo popieriaus, vienoje lapo pusėje.

Viršutiniame dešiniajame kampe nurodyta pareiškimo autorė. Apačioje dešiniojoje pusėje – pareiškimo parašymo vieta ir data, kairiojoje – V. Daugirdaitės-Sruogienės parašas mėlynu [?, pajuodusiu] rašalu ir ranka ištaisyta klaida, neteisingai atspausdintoje pavardėje.

Pareiškimo tekstas: 

Aš su dukterimi Dalia Sruogaite, atlikdamos darbo prievolę K. Daugirdo ūkyje, nudėvėjau drabužius, baltinius ir kojines. Todėl prašau leisti mudviem nusipirkti Viekšniuose medžiagos suknelei, baltiniams ir bent po dvi pori kojinių.

Priedas: 2 Vilniaus II gimnazijos liudijimai, kad mudviem reikia medžiagos suknelėms ir baltiniams. 

V. Daugirdaitė-Sruogienė dirbo aktyvų kūrybinį-mokslinį darbą, nuo 1941 m. dirbo direktore kunigaikštienės Birutės gimnazijoje, kuri buvo pervadinta į Vilniaus II gimnaziją. 

Dokumente minimas K. Daugirdas – tai V. Daugirdaitės-Sruogienės tėvas, veterinarijos gydytojas, miškininkas, Būgių dvaro dvarininkas Kazimieras Daugirdas (1865-1945).